婴儿早产与孕妇的生活经历

请您在下面两个方框中打“勾”，谢谢！

       正常婴儿的母亲                     早产儿的母亲     

1、  您的年龄是

A：20岁以下  B：20~25岁   C：26~30岁   D：31~35岁   E：35岁以上

2、  您是否有过不明原因的流产史？

A：有    a一次    b二次    c三次及以上              B：无

3、  您在怀孕期间是否服用过某些抗生素？

A：有              B：无

4、  您在怀孕后几个月内停止使用手机？

A：1~2个月   B：3~4个月   C：5~6个月   D：7~8个月   E：9~10个月

5、  您的生活地区为？

A：农村       B：郊县      C：城市       D：城镇交界

6、  您在怀孕期间家庭是否发生过巨大变故？（可多选）

A：夫妻一方失业   B：亲人亡故   C：离婚   D：没有发生过    E：其它，请举例

7、您在怀孕期间是否有除食物中毒外的腹泻？

A：经常会腹泻     B：偶尔有过       C：没有          D：不是很清楚

8、  您平时对水果的摄取量

A：几乎不吃   B：少      C：一般      D：较多      E：很多

9、  您怀孕几个月后不接触电脑

A：1~2个月   B：3~4个月  C：5~6个月   D：7~8个月   E：9~10个月

10、您平时的情绪：

A：开朗、乐观  B：无明显情绪  C：常常较悲观  D：悲喜交加  E：紧张、焦虑、抑郁

11、您的工作性质

A：怀孕后不从事工作    B：体力劳动者    C：脑力工作者  D：其它，请举例

12、您的身体健康状况？

A：很好       B：较好     C：一般        D：较差       E：很差

13、您一般的睡眠时间

A：4小时以下  B：5~6小时  C：7~8小时  D：9~10小时  E：10小时以上

14、您在怀孕期间是否接触过致畸物质或是放射性物质？

A：接触过致畸物质 B：接触过放射性物质 C：都接触过 D：都没有接触过

15、您是否生育过先天畸形儿？

A：生育过  请说明几年前             B：没有

16、您是否有不明原因的死产史？

A：有过     B：没有

17、您怀孕前是否吸烟、酗酒？

A：吸烟但不酗酒   B：酗酒但不吸烟   C：从未吸烟、酗酒   D：既吸烟又酗酒

11.怀孕后是否戒掉?

A：都戒掉       B：没戒掉     C：偶尔吸烟      D：偶尔喝酒       E：偶尔吸烟喝酒

18、您和您丈夫是否近亲婚配？

A：是        B：否

19、您或您丈夫家族中是否有过早产的遗传史？

A：您家族中有过  B：您丈夫家族中有过  C：都有过    D：都没有

20、您是在结婚后几年内怀孕的？

A：1年  B：1~2年  C：2~3年  D：3年以上

21、您在怀孕期间是否患过重感冒？

A：患过  请说明痊愈所需的时间                B：没有

22、您是否有偏食、挑食、厌食等营养不足的问题？

A：有，且专吃蔬菜   B：有，且专吃荤菜   C：营养很均衡   D：不是很清楚  

23、您在怀孕期间是否发过高烧？

A：发过  请说明在怀孕第几周内                 B：没有

24、您是否患有牙周炎、牙龈炎、牙龈瘤等口腔疾病？

A：有，请说明在怀孕第几周内                    B：没有        C：不清楚

25、您的先生的年龄是否大于40岁？

A：是            B：否

26、您在工作上是否存在着心理压力？

A：有很大的心理压力，且自己无法调节   B：有心理压力，但自己能够调节  C：无

27、您是否有熬夜、晚睡晚起的习惯？

A：有熬夜，但起来也很早    B：由晚睡晚起的习惯   C：无    D：偶尔会

28、您是否在怀孕期间口服维生素？

A：是          B：否

29、您丈夫或与您住在一起的家人是否在你怀孕的时候吸烟？

A：是的              B：不是            C：有，但不都是

30、您在怀孕的时候三餐是否正常？

A：很正常            B：较正常          C：不正常