31、您先前做过人工流产吗？有的话几次？

A：有       1次        2次       3次以上           B：没有

32、在怀孕期间，您会吃一些麻，辣，酸，等刺激性很大的事物吗

A：不会           B：会

33、在怀孕时您觉得你的家庭生活感到满意吗？

A：很满意           B：较满意           C：一般               D：不满意

34、您在孕期时的工作压力大吗？

A：很大             B：一般             C：不大   

35、您对将来临产是否常感到恐惧？

A：不恐惧           B：有点害怕         C：基本能克服

36、您怀孕期间生活是否规律？

A：很规律           B：一般             C：不大规律

37、您有较多的夜生活吗？

A：没有的           B：比较少           C：较多

38、您认为造成您早产的主要的最有可能的原因是什么

39、您在怀孕期间有没有接触宠物。如狗或猫之类的。

A.：从来不接触        B：接触              C：很少接触

40、您在怀孕期间平均几点睡觉

A：19:00-21:00    B：21:00-22:00  C ：22:00-23:00   D ：23:00-00:00   E： 00:00以后

41、怀孕期间睡觉时采用何种睡姿?请选择最常用的姿势

A：仰卧          B：左侧卧         C：右侧卧       D：俯卧

41、睡觉是否安稳?

A：安稳          B：有时会失眠     C：经常睡不着      D：看情况而定

42、如果运动是参加何种运动? 如不运动，则不必作答。本题可多选

A：轻微的户内运动   B：轻微的户外运动  C：剧烈的户内运动  D：剧烈的户外运动

43、您每天参加运动的平均时间是

A：0小时      B：0-1小时   C：1-2小时  D：2-3小时  E：3-4小时   F：4小时以上

44、如果继续工作是否劳累

A：很劳累      B：比较累  C：一般  D：比较轻松  E：很轻松

45、您在怀孕期间是否吸毒？

A：是          B：否

46、在怀孕期间您有没有给宝宝听音乐和讲一些故事

A：很重视这方面的胎教   B：有过，但持续时间不长   C：没有

47、您是否有过多次人工胎盘剥离史？

A：是     a一次    b二次    c三次及以上         B：否

48、您是否在本次孕期间有阴道流血史？

A：是     a一次    b二次    c三次及以上         B：否

49、您在妊娠期间是否遇到某些不良因素，如阴道炎宫颈炎、泌尿系统感染史等？

A：是          B：否        C：不清楚

50、您在怀孕期间是否接受过腹部手术，或子宫颈手术？

A：是         B：否

51、胎儿是否羊水过多？  

A：是         B：否        C：不清楚

52、您是否多胎妊娠？ 

A：是         B。否

53、在怀孕期间您有没有在外面参加一些课程学习

A：有   请举例              B：没有

54、您在妊娠期间是否受过外伤？

A：是         B：否

54、您在怀孕期间是否患有乳腺癌

A：患有，且已动过手术    B：患有，但未经手术        C：没有

55、妊娠期间是否生过急性传染病和某些内、外科疾病，如风疹、流感、急性传染性肝炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、妊高症、心脏病等

如有，请在患病前打“勾”

56、妊娠期间是否服用灭滴灵

A：是         B：否         C：不清楚

57、妊娠后期有无性生活

A：是         B：否

58、妊娠期间是否举手运动，如举手擦家具，作家务

A：在身体条件许可情况下经常帮忙做家务       B：偶尔做做      C：不做

59、妊娠期间是否摔倒

A：是         B：否         C：不记得了

60、孕妇是否贫血

A：是         B：否         C：不清楚

61、您的体重是否过轻（<45Kg）？

A：是         B：否

62、您是否患有急性传染病或慢性疾病，如严重贫血、心脏病、肾脏病、阑尾炎、原发性高

血压、甲状腺机能亢进等？

如有请在前面打“勾”

63、您在怀孕期间是否有便泌现象？

A：有               B：没有

64、您在怀孕期间是否服用某些药物？

A：有（比如：                           ）    B：没有   C：不记得了

65、您在怀孕期间是否很注重孕妇忌食的东西？

A：很注重，该忌食的都忌了     B：不是很注重        C：不忌食

66、您的工作是否为早、中、晚三班倒？

A：是                B：否              C：其它，请举例

67、您在怀孕期间是否住在新装修的房子里。

A：是             B：否

68、您在怀孕期间对维B,C,D及钙和磷的补充是否充足比如蔬菜，虾之类的食物。

A：是             B：很少吃              C：不吃

69、您在怀孕期间你会选择户外运动吗

A：会             B：很少                C：从不运动

70、在怀孕期间您的家人及周围的人对你的照顾及未出生的宝宝的关心

A：很照顾，关心       B：不照顾，关心    C：很往常一样

71、在怀孕期间您有没有在外面参加一些课程学习

A：有             B：没有

72、您在怀孕期间是否有除食物中毒外的腹泻？

A：经常会腹泻     B：偶尔有过       C：没有          D：不是很清楚

感谢您在百忙之余能认真地完成我们这份问卷调查，我们誓言对您的这份资料进行保密，确保您个人隐私的安全。再次谢谢您的配合！

上海交通大学医学院

检验系

2006年7月